A antiga e delicada relação Médico e paciente

 

03/11/2002

Em fevereiro deste ano, uma dor de cabeça intermitente levou E., um homem de 48 anos, a procurar um pronto-socorro. Minutos depois de ter sido submetido a um raio X e a uma tomografia, um cirurgião deu o diagnóstico: "O senhor tem um tumor no cérebro do tamanho de uma laranja. É um câncer super-agressivo e é preciso ficar ciente de que pode ficar cego. Vou tentar operar. Se tudo der certo faremos o tratamento em seguida, mas não há escapatória." Naquele momento, E. não conseguiu pensar em nada. Nenhuma emoção lhe veio à tona. "Eu estava em choque. Parecia que estava desligado de tudo, porém consciente." Para o paciente, que como outros nesta reportagem prefere ter seu nome preservado, a maneira como tomou conhecimento da doença foi "absurdamente cruel e fria". "O médico foi muito técnico, não me deu saída nem esperança."

      A relação médico-paciente é delicada e desigual. Por mais interesse e informação que tenha acerca do mal que o aflige, o doente se encontra em condição de fragilidade e se vê diante de situações em que precisa decidir se confia na capacidade e no empenho do especialista. Este, por sua vez, tem por profissão a lida diária com males e aflições e muitas vezes a dura tarefa de comunicar o paciente sobre a gravidade do que tem. A forma como vai se dar esta intersecção, ou seja, o momento em que o paciente vai ouvir do médico o que ele realmente tem, pode ser determinante para o sucesso ou fracasso do tratamento.

      Pesquisa publicada em julho no "Journal of the Royal Society of Medicine", na Inglaterra, constatou que um diagnóstico comunicado de forma "brusca" ou "rude" deixa uma marca indelével na memória do paciente, que mesmo anos depois ainda se lembra em detalhes tudo o que se passou naqueles minutos em que soube da notícia de que era portador de algo grave. Foi assim com o senhor E. e também com L., profissional liberal de 42 anos, quatro filhos. Ela estava trabalhando em Campos do Jordão quando sentiu "uma dor aguda do lado". "Pensei que fosse alguma inflamação na bexiga, no rim." Procurou sua ginecologista, que lhe pediu o exame de Papanicolaou. De posse do resultado, a médica lhe telefonou e pediu que fosse ao consultório. "Assim que me sentei ela foi logo dizendo: ‘você tem um carcinoma grau 3 no colo do útero, provocado por HPV’. Comecei a chorar na hora. Mas ela continuou, sempre técnica. ‘Vamos fazer uma operação e, se preciso, tirar o útero’.", conta L. "Na hora pensei, estou perdida. Para ela, isto era apenas mais uma rotina, mas não para mim. Isso foi em 2000 e eu tinha 40 anos." Para a paciente, a frieza com que foi comunicada de que tinha câncer é imperdoável. "Eu nunca havia ouvido falar em HPV (vírus do papiloma humano). Eu estava em choque, como ela podia ter continuado falando daquele jeito?"Casos como este levam a uma reflexão: será que os médicos estão preparados para dar notícias ruins, comunicar diagnósticos difíceis, em que os prognósticos são pouco ou nada alentadores? De posse dessas dúvidas, a psicóloga Renata Novaes Pinto, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), fez no ano passado um estudo com 298 pacientes do Hospital do Câncer, em São Paulo. Todos estavam sendo submetidos a quimioterapia, tinham mais de 18 anos e haviam sido diagnosticados havia no máximo seis meses. Entre as constatações de Renata, que transformou o trabalho em dissertação de mestrado, está a de que 80% dos entrevistados manifestaram o desejo de que o diagnóstico fosse dado por um especialista, a fim de poder tirar dúvidas sobre a doença e o tratamento. Outro dado levantado: 95% querem saber se o que têm é câncer ou não e 89% preferem ser informados sobre as chances de cura.

      "A informação ajuda na adesão do doente ao tratamento, facilita o clima de confiança", afirma Renata. De acordo com ela, é importante que entre médico e paciente seja criado um clima que deixe o doente à vontade para fazer as perguntas que quiser. "O diagnóstico de uma doença grave é um momento de ruptura. A pessoa tem de interromper projetos para se dedicar a uma coisa que não conhece, que é estar internado, passar por cirurgia. A internação sempre gera uma crise", diz. De acordo com a psicóloga, a relação entre médico e paciente é frágil e muitas vezes o profissional se sente impotente quando o tratamento falha. Para ajudar os profissionais de saúde a lidar melhor com situações como esta, acaba de ser criado na Unifesp o Serviço de Atenção Psicossocial Integrado em Saúde, sob a coordenação dos psiquiatras Mario de Marco e Vanessa Citero. Segundo Renata, é um serviço voltado para pacientes, familiares, técnicos administrativos, enfermeiros e médicos, que visa a facilitar a comunicação entre as partes, favorecer o trânsito de informações e reduzir o fosso que separa o doente do especialista. Psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais integram o grupo.

      "O médico tem uma missão dura, que é lidar com os insucessos. É angustiante e ele não está preparado para isso", afirma o coordenador do Grupo Multidisciplinar de Oncologia da Unifesp, Reynaldo Jesus Garcia Filho, que coordenou com Renata Novaes Pinto a pesquisa realizada no ano passado. O especialista, que chefia o setor de Tumores Músculo-Esqueléticos da Unifesp, afirma que o estudo da Medicina, hoje, é departamental e não privilegia o paciente como um todo. "Na faculdade, o aluno fica 90% do tempo cuidando da doença. A conversa com o paciente é necessária. Durante uma consulta, deveria haver ao menos meia hora para ouvir o paciente. Como isso nem sempre ocorre, o resultado é um mau atendimento." Segundo o oncologista, o currículo conta com disciplinas como Psicologia Médica e Psicologia Social, mas a carga horária é pequena e elas são ministradas numa fase inicial da formação, quando o aluno centra seus esforços na obtenção de informações. "O aluno não passa por uma terapia, não conta com um espaço em que possa discutir como lidar com insucessos, dificuldades de tratamento. Muitas vezes o médico sugere um tratamento e o doente alega que não pode fazer, porque não tem dinheiro. São angústias que o médico tem de carregar sozinho."

      Garcia Filho integra o conselho de graduação da Unifesp e estes pontos estão sendo analisados a fim de que se possa humanizar o curso de Medicina. Com esse propósito algumas providências já estão sendo tomadas, como a transformação do curso em modular. "De manhã o aluno estuda anatomia, depois reumatologia, depois a parte ortopédica, por exemplo, isso leva a tratar o indivíduo mais globalmente. Mas ainda se fala pouco na psiquê do paciente."

      O especialista revela que numa aula sobre câncer de pulmão, por exemplo, o estudante aprende o que é a doença, quais os tratamentos possíveis. Mas a forma como vai lidar com o doente dependerá de cada um e do exemplo que tiver do professor. Garcia Filho, que fez especialização nos Estados Unidos, afirma que o médico norte-americano não participa do sofrimento do paciente, tem uma atitude distanciada. "Nos EUA o médico é obrigado por lei a informar o doente sobre a situação, mas isso é feito de qualquer jeito, a seco, às vezes por telefone", concorda Renata Novaes Pinto. Para o oncologista, o médico latino em geral compartilha o sofrimento. Ele acredita que é função essencial saber dar o apoio que o paciente precisa. "Nessa hora, o profissional tem de passar esperança ao paciente, dizer que ele irá se tratar e vai ficar bom. Isso encoraja o doente e inicia um relacionamento importante. Se chego de forma matemática, se cria uma distância enorme. Esse momento da notícia é sublime, o doente tem de se agarrar em algo."

      S., uma mulher de 56 anos, passou pela situação inversa e amarga de constatar que sofria de câncer de mama e não poder contar com o apoio do especialista. Há dois anos, o surgimento de um nódulo no seio levou-a ao ginecologista., que lhe garantiu se tratar apenas de uma "bola de gordura", que não requeria maiores preocupações. Cismada, como diz, pediu novos exames. "A reação dele foi grosseira. Disse que eu estava muito nervosa, que já havia me dito que não era nada e que eu insistia naquilo. Me destratou", conta. Inconformada, procurou um mastologista, que recomendou cirurgia. Um terceiro profissional fez uma punção, cujo resultado deu negativo, mas mesmo assim decidiu que operar seria o melhor. "Ele foi inábil, desastrado. Me ofereceu um exame que poderia dar uma resposta a minha questão e após um resultado negativo insistiu em operar. Ele deveria logo ter me dito que aquilo tinha jeito de câncer. Faltou habilidade, sensibilidade. Não voltei mais lá."

      O mastologista indicado pela amiga foi "objetivo, atencioso e sensível". Já havia passado um ano entre a suspeita inicial de S. e o diagnóstico que a levou à mesa de cirurgia, onde extirpou a mama direita. "Os médicos não estão preparados para dar uma notícia difícil com a delicadeza que o momento requer. Eles deveriam ser orientados para tentar tirar o doente do buraco e trazê-lo de volta à vida. O médico que me operou me transmitiu tanta segurança que eu senti que era isso que tinha de fazer", diz S., que se submeteu a quimioterapia e radioterapia. Ela acha que o currículo das faculdades de Medicina deveria contemplar disciplinas como ética e psicologia médica, mas admite que o comportamento do profissional de saúde numa hora dessas exige uma certa "docilidade", que não se aprende na escola.

      "É sempre complicado comunicar um diagnóstico difícil", admite o pneumologista Daniel Deheinzelin, chefe da UTI do Hospital do Câncer. "O paciente fica com medo, assustado, inseguro e cria uma relação de dependência forte, uma relação desigual porque o médico detém o poder", diz. Na visão do especialista, o dever do médico é sempre pôr o doente a par do que está acontecendo. "Quanto menos se esconde, mais fácil fica o relacionamento." Segundo Deheinzelin, há um despreparo grande por parte do médico para lidar com situações difíceis. "Durante o curso de Medicina, a disciplina relacionada a isso é dada no momento em que o estudante ainda não tem contato com pacientes. Fica, portanto, distante da prática e esse aprendizado só se dá na prática."

      De acordo com o especialista, o grande trunfo nesse momento é o prognóstico. "O médico tem de mostrar ao paciente que embora o diagnóstico seja aparentemente terrível, há possibilidades de tratamento. Isso muda a perspectiva e dá uma aliviada no impacto da notícia. Hoje o paciente está mais bem informado e é importante fornecer o diagnóstico correto para que ele possa conversar em pé de igualdade. Quanto menos distante esse tom professoral do médico, o detentor do saber, melhor", afirma Deheinzelin. "Isso humaniza a relação. Eu fico impressionado em pensar que alguém olha no meu rosto, não sabe quem eu sou e faz o que estou propondo. O médico falou, e daí? É verdade? É a única opção? Não há dúvidas? Essa troca aperfeiçoa todo o processo."

      "O mais importante no tratamento do câncer é abrir possibilidades. Jamais o médico pode dizer que não há mais nada a fazer", afirma Reynaldo Jesus Garcia Filho. "O paciente com doença grave precisa confiar. Nesses casos e nos de doença crônica a participação do médico é muito importante." Para muitos pacientes, sentir que do outro lado da mesa está um especialista que acima de tudo se importa com o doente já é quase uma garantia de sucesso no tratamento. Nessa hora, demonstrações de solidariedade e afeto podem ser decisivas. Foi assim com a psicóloga Eliana Isola Rodrigues Silva, de 48 anos. Há dois anos ela procurou ajuda num pronto-socorro por apresentar sintomas de meningite: náusea, vômito e dor de cabeça. O neurologista de plantão foi convocado e após exame constatou a presença de um tumor no cérebro. "Eu tinha acabado de conhecer o médico e estava em choque com a notícia. Fiquei assustadíssima", conta. "Mas ele foi muito sensível, segurou no meu braço, olhou nos meus olhos. Foi carinhoso, porém firme e me disse: ‘Eliana, vamos que dá, você não tem metástase.’ Nesse momento, se um médico não fala que dá, que é possível, é muito assustador, dá vontade de desistir de tudo. Isso deu um grande alívio." Eliana foi operada no mesmo dia do diagnóstico. "Eu confiei nele e ele em mim. Conversou com minhas filhas e com meu marido. Sou muito grata."

      A psicóloga considera a atitude humana e positiva do médico essencial para seu tratamento e recuperação. Na avaliação de S., que teve a mama retirada, alguns especialistas simplesmente não conseguem ficar ao lado do doente no momento em que não podem mais recorrer à tecnologia. "Eles não lançam mão da porção humana, não fazem a leitura da compaixão, ou acham que isso é descabido. Quando não se pode curar é preciso tratar."

      No caso do paciente E., que retirou um tumor do cérebro, a maneira técnica e até rude com que seu diagnóstico foi comunicado inicialmente foi o que mais lhe pesou. Mas o que estaria por trás desse distanciamento do especialista? Seria uma forma de não se envolver? "É impossível não se envolver", diz o pneumologista Daniel Deheinzelin. "O dia em que o médico achar isso normal é o dia de parar", afirma, referindo-se ao difícil momento de contar ao doente o que ele realmente tem. O profissional tem de aprender a lidar com a própria angústia, inerente à atividade. "Quando você tem consciência de que está fazendo o melhor possível, a angústia desaparece", diz o médico Reynaldo Jesus Garcia Filho. "Não somos culpados, nem eu nem o paciente. O profissional tem de conhecer suas limitações, tem de gostar do que faz e gostar do doente no sentido amplo. Neste momento difícil do diagnóstico ele precisa pegar a mão do paciente, dar-lhe apoio. O paciente tem de sentir que o médico está interessado nele. Nessa hora não se deve ter pressa."

      "Não acredito no médico que fala que tem distanciamento porque isso implica não ver", diz Rubens Bollos, geriatra e médico de família. "A proximidade com o paciente faz com que ele se sinta mais confortável, mais confiante." Bollos se recorda da primeira experiência difícil, ainda no quinto ano da faculdade. Um jovem sofrera um acidente de moto, com traumatismo crânio-encefálico. Constatada morte cerebral, os médicos precisavam que alguém consultasse a família sobre a possibilidade de doação de órgãos. "A família não queria acreditar. Eu tremia, saí dali e chorei muito." Em sua prática antroposófica, Bollos diz que é importante esclarecer o paciente que toda doença faz parte da saúde e a partir daí estimular o potencial de cura. "A grande questão do médico é estar ao lado. Quem faz a cura é o paciente, todo o resto é coadjuvante." Quando se defronta com situações como comunicar um diagnóstico de câncer, procura enfatizar a qualidade da comunicação. "Eticamente, o paciente tem o direito de ser orientado em todas as perguntas que fizer. Saber, por exemplo, que alguns tipos de câncer são curáveis e outros não. Tento ser um bom apoio."

      A experiência de Maria Edirle Carvalho Barroso, diretora e uma das fundadoras do Re Vida – Associação de Apoio Psicoterápico a Pessoas com Câncer, em São Paulo, mostra que começam a ocorrer mudanças no discurso médico, "mas ainda é preciso que muitos ‘pacientes’ falem, colaborem dizendo a seus médicos o que sentem, expressem suas prerrogativas ou suas negativas. É bem melhor para o cuidador que ele possa dividir com quem ele cuida os caminhos a seguir."

      Em 1986, Edirle foi diagnosticada portadora de câncer de mama. "Minha ginecologista parecia estar sofrendo muito ao me passar os resultados dos exames. Encaminhou-me a um oncologista que pensou que a maneira mais ‘suave’ e agradável de me noticiar a mastectomia radical era dizer que ninguém ia perceber que eu não tinha mais minha mama esquerda se passasse a usar uma prótese ou camisas com preguinhas", relembra. A indecisão e fragilidade da médica e o discurso do oncologista levaram-na a procurar outra opinião. "Me sentia e estava muito doente e piorava cada vez mais com os diagnósticos que me sentenciavam de morte se não tirasse a mama e não passasse pelos tratamentos coadjuvantes tradicionais. Finalmente fui operada com a retirada do tumor e uma parte da mama, e esvaziamento axilar." Edirle desafiou o suposto bom senso médico e não retirou a mama toda nem se submeteu a quimioterapia ou radioterapia. "Armei uma rede de apoio na qual participavam profissionais extremamente sérios e comprometidos com minha luta, que me permitiram expressar minhas dúvidas, medos, raivas e, acima de tudo minha fé na vida. Aos 43 anos, oito anos após aquela notícia de morte, dei vida a uma filha, a qual amamentei durante seis meses."

      No Re Vida, o paciente é colocado em contato com a doença e diante da possibilidade de superá-la. "Ninguém diz que você vai se curar, mas te colocam na luta, te ajudam a entender que o câncer acontece", afirma E., que retirou o tumor do cérebro e freqüenta a associação uma vez por semana. S., recuperada do câncer de mama, revela que na associação pôde assumir o desejo de viver. "Eu tinha pudor em querer continuar viva."